Leest u dit met een smartphone?
Met (enkele) smartphones moet u zelf uitmaken welke modus voor u geschikt is
Leest u dit met een smartphone?
Met (enkele) smartphones moet u zelf uitmaken welke modus voor u geschikt is
De zieke werkers worden niet alleen met een probleem van reproductievoorwaarden geconfronteerd, zij komen in een toestand terecht waar het feit van hun reproductie zelf in al zijn facetten gesteld wordt, vooral wanneer de aard van de ziekte minder alledaags is. Elke ziekte heeft dus een financiële en een mentale, een psychologische weerslag voor de patiënt. Financieel wat betreft het inkomensverlies dat ermee gepaard gaat en waarover we het vroeger reeds hadden, en financieel ook op het vlak van de kosten van de medische verzorging: de bijkomende uitgaven die daarmee gepaard gaan. Psychologisch omdat elke ziekte, in ons maatschappelijk systeem, angst veroorzaakt: angst voor de dood, angst om te lijden, om pijn te moeten doorstaan, angst omwille van de onzekerheid over de evolutie van de ziekte.
In het kader van de sociale zekerheid werd in feite alleen het financieel probleem aangepakt. De ziekteverzekering richt zich op de uitkering van vervangingsinkomens tijdens de ziekteperiode aan de ene kant en op de vermindering van de kosten van medische verzorging aan de andere kant. Zij verengt daardoor het gezondheidsprobleem tot een niveau dat typisch is voor het kapitalisme. Het kapitalisme heeft namelijk een “geneeskundig bedrijf” ontwikkeld dat volledig aan de fundamentele wetten van dat stelsel beantwoordt, een bedrijf dat gebaseerd is op het koopwaarkarakter van de gezondheid. De ziekteverzekering, en vooral de sector geneeskundige verzorging, is volledig op dat stelsel gebaseerd en is zelfs zo ontworpen dat het ganse systeem “optimaal” kan werken, dat betekent dat alle betrokken partijen in het gezondheidsbedrijf – uitgezonderd de patiënten – maximaal “nut” – lees profijt – kunnen trekken uit de verzekering.
Dat was nochtans niet de bedoeling van de arbeidersklasse. Zij wou de financiële last van de geneeskundige verzorging, van het ziekterisico, collectiviseren in het kader van een “nationale gezondheidsdienst”. Zij heeft op de voorstellen van de burgerij toegegeven, waarschijnlijk zonder te beseffen hoe zij op die manier de stoot zou geven aan een ongecontroleerde exploitatie van de “ziekte” door een breed gamma van geïnteresseerden. Wat in de wetgeving van 1944-45 tot stand kwam was ongetwijfeld een vooruitgang voor de arbeidersklasse op het vlak van de reproductie: de geneeskundige verzorging zou bereikbaar worden voor brede lagen van de klasse, zou niet meer gebonden zijn aan de inzet en de liefdadigheid van een beperkt aantal “armendokters”; meer gesofistikeerde onderzoeks- en behandelingsmethodes zouden niet het privilege blijven van de rijken, van de burgerij, maar konden (gedeeltelijk) binnen het bereik van iedereen komen; dure geneesmiddelen of heelkundige ingrepen, prothesen en orthopedische toestellen ... het zou nu ook allemaal kunnen. Tot op zekere hoogte is deze illusie werkelijkheid geworden. Tot op zekere hoogte, omdat de wetten de fundamenten van de gezondheidszorgen ongemoeid lieten, omdat ze het gezondheidsbedrijf lieten bestaan zoals het was, er nieuwe ontwikkelingskansen aan gaven.
Om dat ten volle te begrijpen is het belangrijk de aard van dat kapitalistisch gezondheidsbedrijf nauwgezet te bekijken.
Wie ziek is, wil genezen. Dat betekent dat hij of zij verplicht is beroep te doen op de structuren die de maatschappij ter beschikking stelt om dat genezingsproces te organiseren, op een arts om een diagnose te stellen, een behandeling uit te dokteren, om die behandeling uit te voeren en het genezingsproces te volgen; op een apotheker om de nodige geneesmiddelen te verschaffen; op een specialist om heelkundige ingrepen te doen, om prothesen aan te meten, enz. Elk van deze prestaties zijn waren: zij hebben een prijs, zij worden aangeboden op een markt waar concurrentie heerst, zij moeten gekocht worden. Daardoor wordt het recht op gezondheid afhankelijk van de koopkracht van de patiënt. Het is op dit vlak, en vrijwel uitsluitend op dit vlak, dat de ziekteverzekering een antwoord heeft willen bieden. Maar het voortbestaan van “remgelden” – een gedeelte van de prijs dat ten laste blijft van de patiënt – zwakt die onafhankelijkheid gedeeltelijk af; het feit dat voor vele prestaties de ziekteverzekering geen tussenkomst voorziet, het feit dat er eerste, tweede en derde klas patiënten bestaan, waaraan andere prijzen mogen gevraagd worden, dat alles versterkt terug de binding tussen koopkracht en kwaliteit van de geneeskundige verzorging. Eerste klas patiënten krijgen in de regel een betere begeleiding, gemakkelijker toegang tot tijdrovende behandelingen, omdat ze bereid zijn meer te betalen. Koopkrachtige patiënten kunnen gemakkelijker van behandeling veranderen, een bijkomend onderzoek ondergaan, enz. Het remgeld, het klas-stelsel bijna een kastensysteem, de uitsluiting van sommige prestaties ... voeren een rem in op de medische consumptie die essentieel in het nadeel speelt van hen die er het meest behoefte aan hebben: zij die door ziekte, invaliditeit, fysische of mentale handicaps, niet over een normaal inkomen beschikken en aangewezen zijn op een vervangingsinkomen of zelfs op zuivere bijstand. Het zijn dus selectiecriteria die in hoofdzaak de arbeidersklasse treffen. Dat wordt op verschillende vlakken nog versterkt.
Een koopwaar heeft binnen het kapitalisme niet als hoofdkenmerk dat ze aan een behoefte beantwoordt, maar dat ze aan een bepaalde groep van de bevolking toelaat kapitaal te investeren om deze koopwaren te laten produceren, om op die wijze winst te maken. Daardoor heeft zich een gans medisch bedrijf ontwikkeld dat floreert naarmate het aantal zieken toeneemt, en zou wegkwijnen indien de algemene gezondheidstoestand van de bevolking gevoelig zou verbeteren. “Hoe meer zieken, hoe meer vreugde... om de winst”. Dat is een fundamentele contradictie die het ganse medisch bedrijf voortdurend dooreen schudt, maar uiteindelijk tegen de patiënt gekeerd wordt.
In algemene zin veroorzaakt deze contradictie de tendens om uitsluitend de gevolgen van de ziekten aan te pakken, met andere woorden om het medisch ingrijpen tot het curatieve aspect ervan te beperken, in plaats van zich te richten op de preventieve geneeskunde, op het voorkomen van ziekten, op het wegnemen van de oorzaken van de ziekten. Het verschijnsel ziekte – dat wellicht nooit zal verdwijnen – wordt daardoor bestendigd. Ziekten die verdwijnen zijn winstkansen die verdwijnen. Het feit dat sommige besmettelijke ziekten in de ontwikkelde landen zo goed als onder controle gebracht zijn, vermindert de geldigheid van dat principe niet: de bekommernis om dat te realiseren steunt op de tendens tot zelfbehoud van het medisch bedrijf zelf – ook artsen wensen niet aan cholera of pest te sterven.
In engere zin leidt die interne contradictie van de kapitalistische geneeskunde tot een bijna onoverzichtelijk pakket van kleinere en grotere misbruiken in de geneeskundige praktijk. Misbruiken waarvan in de eerste plaats de patiënten en de collectiviteit – meer bepaald de arbeidersklasse – de slachtoffers zijn.
Elke prestatie moet betaald worden, om het even of zij tot resultaat leidt, zelfs als het resultaat absoluut negatief is. Die betaling per prestatie zet zowel huisartsen als specialisten, kinesitherapeuten als tandartsen ertoe aan zoveel mogelijk prestaties te leveren. De kwantiteit is belangrijker dan de kwaliteit. Talloos zijn dan ook de gevallen waar patiënten onnodige behandelingen ondergingen, waar behandelingen onnodig gerokken werden, waar ingrepen gebeurden die niet nodig of noodzakelijk of zelfs ronduit schadelijk waren. Maar de kwantiteit wordt niet alleen door het aantal prestaties dat men elke patiënt kan aansmeren bepaald, ook door het aantal patiënten dat men dagelijks kan “verwerken”. Een patiënt mag slechts een maximaal aantal minuten per prestatie in beslag nemen. Gevolg: onvolledig onderzoek, verkeerde diagnoses, niet doorsturen van patiënten naar andere specialisten, slecht uitgevoerde behandelingen... Wie daarvan de gevolgen draagt is duidelijk: de - betalende! – patiënt die buiten die financiële aderlating ook fysisch en psychologisch verder aftakelt.
Dat verschijnsel wordt nog versterkt door het feit dat ook het gebruik van allerlei medische apparatuur per prestatie moet betaald worden, een interessante bijverdienste voor de gelukkige bezitter van die apparatuur. Hoeveel overbodige – en gevaarlijke – röntgenonderzoeken zijn daarvan het gevolg?
De prijs van deze prestaties is trouwens op een bijzondere manier tot stand gekomen. Door de quasi volledige afwezigheid van planning op dat gebied, wordt nieuwe apparatuur op zuiver privé-initiatief geïntroduceerd. Bij de artsen of in de klinieken waar zij geïnstalleerd wordt, blijft het gebruik ervan in een eerste fase ver beneden de mogelijkheden, zodat de afschrijving afgewenteld wordt op een vrij beperkt aantal prestaties. Op basis daarvan wordt het tarief vastgesteld en de terugbetaling door de ziekteverzekering. Dan is het ogenblik gekomen om het gebruik op te drijven: een röntgenfoto volstaat plots niet meer, een scanneronderzoek geeft zoveel meer informatie...
Hetzelfde mechanisme doet zich voor op het vlak van de hospitalisatie. De patiënt betaalt per ligdag en per prestatie, de subsidiëring gebeurt op basis van hetzelfde criterium. De “goede” kliniekbeheerder zal er derhalve voor zorgen dat de bedden vol blijven – liefst overvol – dat de apparatuur constant benut wordt, dat het verplegend personeel, het labpersoneel, enz., dag in dag uit aan volle rendement draait. Een bijkomend onderzoek, stimuleren van operatieve ingrepen, een paar dagen langer in observatie houden van de patiënten of de nazorg wat verlengen ... zijn algemeen verspreide praktijken “in naam van de rentabiliteit”.
Het koopwaarkarakter van de geneeskundige verzorging komt wellicht het meest zichtbaar tot uiting op het vlak van de geneesmiddelen, aangezien daar een tastbaar product gekocht wordt in plaats van een prestatie. Niet alleen is er de drang om zoveel mogelijk geneesmiddelen te verkopen, maar er is ook de scheiding tussen medische behandeling en het aanbod van farmaceutische hulpmiddelen. De arts kan geen aangepaste hoeveelheid geneesmiddelen voorschrijven, hij is gebonden door de bestaande standaardverpakkingen die over het algemeen een ruimschoots voldoende periode van behandeling voorzien. Dat betekent: hoge prijzen en massale verspilling.
De scheiding tussen geneeskunde en farmacie heeft bovendien voor gevolg dat de artsen een beperkte kennis hebben op het vlak van de werking en de neveneffecten van de – talloze – geneesmiddelen, terwijl de apotheker nauwelijks enig idee heeft van de toestand van de patiënt en van zijn ziekte. Beiden vullen mekaar helemaal niet aan: ze opereren naast mekaar, elk in functie van het eigen belang. De geneesheer die dure specialiteiten voorschrijft heeft de achting van de buurtapotheker ... de buurtapotheker die zwijgt als de arts riskante geneesmiddelen voorschrijft heeft diens respect. Over de kwaliteit van de behandeling, de eventuele gevaren voor de patiënt, maakt niemand zich echt zorgen.
Aangezien de gezondheidszorgen in het kapitalisme een koopwaar vormen, bestaat er een markt voor de geneeskundebeoefening in al haar facetten. Een markt waar aanbieders en vragers mekaar ontmoeten, mekaar beïnvloeden. Zoals op elke markt is het de sterkste partij die het karakter van de markt bepaald. Die sterkste partij is de aanbieder. Psychologisch reeds staan de zieken in een zwakke positie: zij willen koste wat het kost genezen, zijn ervan overtuigd dat zij daarvoor zorgen moeten krijgen – ook al weten ze nauwelijks welke – en zijn derhalve bereid zich volledig aan de aanbieders van zorgen te onderwerpen. De ontstellend lange rijen in de wachtkamers van de huisartsen zowel als van de specialisten, de uren angstig wachten thuis op de komst van de arts, het aanschuiven in de klinieken voor allerlei onderzoeken, het dagenlang wachten op een operatie, en alle persoonlijke vernederingen die de patiënten slikken om toch maar te genezen, vormen er een overtuigend bewijs van. Het cynisme waarmee de artsen dikwijls weigeren echte informatie te geven over de toestand van de zieke, over de voorgestelde behandeling, over de evolutie nadien, zou vrijwel niemand anders zich tegenover een klant kunnen veroorloven.
Zoals op elke verbruikersmarkt doen zich een aantal typische verschijnselen voor op de gezondheidsmarkt.
Hoe breder een markt, hoe meer interesse ervoor bestaat. De geneeskunde richt zich dan ook vooral op die kwalen die zeer dikwijls voorkomen of die voldoende frequent zijn om er een winstgevende activiteit op te bouwen. De farmaceutische industrie investeert geen miljoenen in het ontwikkelen van een geneesmiddel tegen ziekten die zeldzaam zijn. Zij wil productiehoeveelheden die toelaten de researchkosten ruimschoots te dekken, technologisch vooruitstrevende productietechnieken aan te wenden, enz., omwille van de winst. Om de markt van een geneesmiddel te verbreden ontwikkelt zij – steeds duurdere – breedspectrumgeneesmiddelen: dat waarborgt grotere productieseries en maakt het de arts gemakkelijker om voorschriften af te leveren.
De geneeskundestudenten van hun kant specialiseren zich gemakkelijker in diezelfde meer voorkomende kwalen. Voor zeldzame ziekten kan men bij experimenteerders terecht...
Elke producent van gezondheidszorgen tracht bovendien de kopers aan te lokken. De farmaceutische industrie maakt reclame: naar de consument, om hem of haar “vrije” geneesmiddelen aan te praten en dus tot zelfmedicatie te drijven, met alle risico’s daaraan verbonden; naar de artsen om hen ertoe aan te zetten hun geneesmiddelen voor te schrijven, eveneens niet zonder risico gezien de beperkte kennis van de artsen op dat vlak. Zelfs de zogenaamde wetenschappelijke voorlichting ontsnapt daar niet meer aan: de wetenschappelijke tijdschriften worden “gesubsidieerd” door farmaceutische bedrijven, de onderzoekers die erin hun appreciaties geven worden “benaderd” zo niet omgekocht, om resultaten te overdrijven, neveneffecten te verzwijgen of af te zwakken. Ook de medische industrie gaat meer en meer die toer op.
Uiteindelijk leidt het marktkarakter in zijn uiterste consequenties tot het scheppen van kunstmatige behoeften bij de potentiële kopers. Dat betekent niet alleen dat men gaat trachten iedereen ervan te overtuigen dat een of ander geneesmiddel zijn of haar toestand van – relatieve – gezondheid zal bestendigen of zelfs verbeteren, maar dat betekent ook dat er een drang bestaat om ziekten te ontwikkelen. Zelfs al zou dat nog nooit gebeurt zijn, en het bewijs ervan leveren zou uiterst moeilijk zijn, alleen die toestand reeds, het bestaan van de drang op objectieve gronden, is voldoende om het koopwaarkarakter van de gezondheidszorgen te verwerpen.
Uiteindelijk leidt het koopwaarkarakter van de gezondheidszorgen ook tot een toenemende arbeidsdeling, een toename van de specialisatie in een of ander facet van de medische behandeling. Op zichzelf is dat geen handicap, wanneer deze middelpuntvliedende tendens elders gecentraliseerd wordt. Maar de arbeidsdeling in het kapitalisme leidt tot belangentegenstellingen tussen de betrokken groepen, zelfs al zijn die tegenstellingen niet steeds voor de hand liggend. Tot op zekere hoogte zijn de huisartsen, de specialisten, de apothekers, de tandartsen, de kinesitherapeuten, de farmaceutische bedrijven, de medisch-elektronische industrie, mekaars tegenstanders. Elk van hen heeft de tendens de eigen rol te overdrijven, uit te breiden tot “bevoegdheden” die aan andere specialiteiten behoren. Omwille van het geld zowel als omwille van het prestige.
Ook andere oorzaken hebben de arbeidsdeling omgevormd tot een decentralisatie van de medische behandeling naar strikt gescheiden sectoren. De “hiërarchie” in de medische beroepen is daar zeker niet vreemd aan. De corporatistische organisatie van de beroepen nog minder.
Die decentralisatie heeft voor gevolg dat het medisch bedrijf verkapt is. Banden tussen de verschillende sectoren bestaan slechts in functie van objectieve relaties (zoals tussen arts en farmaceutische industrie), niet in functie van een optimaal voorkomens- of genezingsproces.
De geneeskunde heeft zich trouwens in zijn geheel afgescheurd van tal van maatschappelijke fenomenen, omdat ze niet lonend zijn. Vandaar de totale onderontwikkeling of de schrijnende achterstand van de arbeidsgeneeskunde, van het onderzoek naar de invloed van het voedsel op de gezondheid, van de controle op de kwaliteit van het voedsel, van het onderzoek naar de invloed van milieuverontreiniging op de gezondheid, van de samenhang tussen ziekte en woonsituatie... Wanneer de interesse daarvoor vandaag groeit is het niet dankzij een goed werkende medische sector, maar ondanks die sector. De initiatieven komen inderdaad van de arbeidersbeweging, van consumentenverenigingen, van milieugroeperingen, en als er medisch geschoold personeel in betrokken is, dan zijn het eerder dissidenten dan officiële onderzoekers.
De desinteresse voor een echt beleid voor de fysisch gehandicapten en de degeneratie van de behandeling van mentaal gehandicapten en van de psychiatrie in het algemeen, kunnen dat slechts bevestigen.
De ziekteverzekering – sector gezondheidszorgen – situeert zich volledig in het kader van de kapitalistische geneeskunde. Niet de “nationale gezondheidsdienst”, zelfs niet van het Brits model, werd door de wetgever opgericht, maar een stelsel dat volledig beantwoordde aan de bestaande praktijk. Essentieel kenmerk is dat de ganse verzekering erop neerkomt dat de patiënt een aantal uitgaven voor gezondheidszorgen niet of slechts gedeeltelijk zelf moet betalen. De prijs van de koopwaar wordt dus gevoelig verminderd, maar de koopwaar behoudt haar karakter. Elke medische prestatie blijft een prestatie die slechts geleverd wordt tegen een prijs, prijs die vastgesteld wordt in functie van de realisatie van winsten. De verkoop van een geneesmiddel is niet verschillend van de verkoop van een blikje groenten, de prestatie van een arts verschilt evenmin van die van een uurwerkmaker. Maar het feit dat de last voor de koper gevoelig verminderd is, schept wel een bijzondere situatie. En dat heeft het medisch bedrijf onmiddellijk begrepen. Dankzij de bestaande ziekteverzekering is er als het ware een verschil tussen de koper – de persoon die de beslissing tot kopen neemt – en de betaler. Dat betekent dat de koper geen direct verantwoordelijkheidsgevoel heeft met betrekking tot de uitgaven die hij veroorzaakt. Een dergelijke situatie verhoogt de mogelijkheden om de mechanismen die we hiervoor beschreven te stimuleren. De misbruiken stijgen. Terugbetaalbare geneesmiddelen worden steeds duurder; niet de patiënt voelt daarvan de weerslag, maar de ziekteverzekering die een hogere tussenkomst betaalt. De prijsverhoging heeft immers geen weerslag op de consumptie en kan dus risicoloos gebeuren voor de fabrikant.
De patiënt, die het grootste deel van wat hij of zij betaalt, terugkrijgt, maakt geen bezwaar tegen overtollige onderzoeken door de arts, tegen onnodige behandelingen met dure apparatuur.
Zelfs regelrechte fraude is schering en inslag door het aanrekenen van niet-uitgevoerde prestaties aan patiënt en ziekteverzekering.
De oorzaak van de voortdurende massale tekorten van de ziekteverzekering ligt dan ook niet bij die ziekteverzekering zelf, of bij de gebruikers van medische verzorging; zij ligt in het feit dat de ziekteverzekering het koopwaarkarakter van de geneeskundige prestaties niet gewijzigd heeft. Dat zij integendeel de mechanismen van profitariaat die daaraan inherent zijn, stimuleert en tot steeds efficiënter vormen opvoert. Wat men ook aan de ziekteverzekering wijzigt – de financiering, de uitkeringen – wanneer zij niets fundamenteel wijzigt aan de bestaande geneeskundebeoefening, zal zij na verloop van tijd opnieuw het slachtoffer worden van de heersende contradicties en opnieuw naar een deficit groeien.